Incidents et accidents du CUSM
Registre des incidents et accidents du CUSM
Depuis 1994, le CUSM utilise une base de données maison pour maintenir un registre local des incidents et accidents déclarés. Le département de la qualité, de la sécurité des patients et de la performance, analyse régulièrement les données ainsi obtenues, afin d’identifier les tendances, d’élaborer et de mettre en œuvre les mesures visant à réduire et à prévenir les risques pour les patients.
Le CUSM encourage son personnel et les médecins à déclarer les incidents et les accidents; il s’agit là d’une des nombreuses activités visant à améliorer la sécurité des soins et des services.
La déclaration des incidents et accidents est l’un des éléments essentiels de la culture de sécurité au CUSM. Elle permet de:
- Recueillir des données et identifier des tendances (voir le graphique no 1)
- Tirer des leçons des événements
- Planifier dans le but d’améliorer la situation
- Mesurer l’impact des améliorations apportées
Graphique 1
Source: Pour années 2008-2009 & 20010-2010 - Base de données CUSM avant SISSS
Pour année 2009-2010 – Base de données CUSM selon SISSS. (*)Note - il y a 98 événements indéterminés
Analyse
- L’augmentation de la déclaration des incidents et accidents est un signe positif, attribuable à la formation du personnel et des médecins sur la déclaration d’incidents et d’accidents.
- Le nombre d’incidents et d’accidents déclarés doit être considéré par rapport au volume total d’activité et par rapport à la complexité des cas traités dans un centre de soins tertiaires et quaternaires. Pour ce faire, on utilise souvent un taux de déclaration.
| Exemple du volume annuel d’activités au CUSM |
| Plus de 695 000 visites ambulatoires |
| Plus de 170 000 visites à l’urgence |
| Plus de 38 000 admissions de patients |
| Plus de 31 000 chirurgies |
| Plus de 488 000 diagnostics radiologiques |
Graphique 2
Source: Pour années 2008-2009 & 20010-2010 - Base de données CUSM avant SISSS
Pour année 2009-2010 – Base de données CUSM selon SISSS.
Incidents et accidents déclaré par catégorie
Graphique 3
Source: Base de données CUSM avant SISSS
Graphique 4
Source: Base de données CUSM selon SISSS
Incidents et accidents déclaré par sévérité
Graphique 5
Source: Pour années 2008-2009 & 20010-2010 - Base de données CUSM avant SISSS
Pour année 2009-2010 – Base de données CUSM selon SISSS. (*) Note - il y a 98 événements indéterminés
Mesure :
L’analyse des incidents et accidents déclarés peut entraîner la prise de mesures à l’échelle locale et/ou systémique en matière de sécurité des patients. Les données relatives aux tendances qui se dessinent soutiennent le choix des priorités pour ce qui est des mesures à prendre en matière de sécurité des patients; les recommandations/plans d’actions liés à ces mesures sont présentés au Comité de la gestion de la qualité et de la gestion des risques ainsi qu’au Comité responsable de la sécurité des patients du CUSM.
Gravité de l’événement, selon le Guide de l’utilisateur – Définitions et exemples, pour ce qui est de l’utilisation du rapport de déclaration d’incident ou d’accident (AH-223A), selon la version utilisée en 2009-2010. Ce document donne les définitions applicables aux événements, classés par catégorie, selon leur gravité, et fournit des exemples pour illustrer le type d’événements qui peuvent se produire.
| Catégorie | Grille de sévérité | Définition (MSSS) | ||
| A | Circonstance ou événement ayant pu causer une erreur ou des dommages (situation à risque). | ||
B | Une erreur est survenue, mais personne n’a été touché (échappée belle, near miss, incident). | |||
C | Une erreur, incluant une omission, est survenue mais la personne touchée n’a subi aucune conséquence, et aucune surveillance ni intervention n’a été requise. | |||
| D | Une erreur est survenue, une personne a été touchée et on craignait des conséquences, ce qui a nécessité soit une surveillance pour confirmer que cette personne n’avait subi aucune conséquence, soit une ou des interventions afin de prévenir ces conséquences chez la personne touchée. | ||
E1 | Un accident est survenu et est à l’origine d’une conséquence temporaire chez la personne touchée, qui a eu besoin de premiers soins non spécialisés ou d’interventions visant à contrôler les conséquences de l’accident. | |||
E2 | Un accident est survenu et est à l’origine d’une conséquence temporaire chez la personne touchée, qui a eu besoin de soins et de traitements spécialisés supplémentaires, sans pour autant avoir eu besoin d’une hospitalisation ou d’une prolongation d’hospitalisation. | |||
F | Un accident est survenu et est à l’origine d’une conséquence temporaire chez la personne touchée, qui a eu besoin de soins ou de traitements spécialisés supplémentaires ainsi que d’une hospitalisation ou d’une prolongation d’hospitalisation. | |||
G | Un accident est survenu et est à l’origine d’une conséquence permanente chez la personne touchée. | |||
H | Un accident est survenu et a nécessité des interventions pour maintenir la personne en vie.. | |||
I | Un accident est survenu et est à l’origine du décès de la personne touchée ou y a contribué. | |||
Source: Guide de l’utilisation du rapport de déclaration d’incident ou d’accident – AH-223 (MSSSS) tel qu’utilisé en 2009-2010.
La grille de sévérité a été amendée au mois de septembre 2011 modifiant les incidents (maintenant A et le B), contrairement aux incidents (incluant les A, B et C) .avant le mois de septembre 2011.