Déplacement temporaire du service de TEP de l’Hôpital général de Montréal au site Glen. En savoir plus .

Echelle de Gravité de l'événement

Gravité de l’événement

Incidents

A

Circonstance ou événement ayant pu causer une erreur ou des dommages (situation à risque).

• Tuile du revêtement de plancher brisée, flaque d’eau sur le plancher, dénivellation non signalée dans le stationnement.

• Situations à risque pouvant entraîner des erreurs de médicament (par ex. : l’étiquetage de médicament similaire pour 2 produits différents, éclairage insuffisant, etc.).

• Équipements : dysfonctionnements décelés lors de l’entretien préventif

B

Une erreur est survenue, mais personne n’a été touché (échappée belle, near miss, incident).

• La pharmacie a livré le mauvais médicament, mais le personnel infirmier s’aperçoit de l’erreur et s’assure que les correctifs sont apportés avant d’administrer les médicaments.

• Défectuosité du levier pour effectuer les transferts repérée avant utilisation. Il est envoyé pour réparation et un autre appareil est utilisé.

• Bris de la chaîne de froid de produits immunisants (réfrigérateur défectueux) repéré avant l’administration

C

Une erreur, incluant une omission, est survenue mais la personne touchée n’a subi aucune conséquence, et aucune surveillance ni intervention n’a été requise.

• Un usager est trouvé par terre.  Aucune blessure constatée.

• Un usager a reçu la mauvaise dose de médicament (par ex. : acétaminophène 250 mg au lieu de 500 mg), mais cela n’a eu aucune conséquence.

• Lors de l’utilisation du levier pour un transfert, une toile non appropriée à la condition de l’usager a été utilisée. Heureusement, aucune chute n’a eu lieu.

Accidents

D

Une erreur est survenue, une personne a été touchée et on craignait des conséquences, ce qui a nécessité soit une surveillance pour confirmer que cette personne n’avait subi aucune conséquence, soit une ou des interventions afin de prévenir ces conséquences chez la personne touchée.

• Un usager a fait une chute de son lit. On soupçonne une fracture. Une radiographie est requise. Le résultat indique qu’il n’y a pas de fracture. • Un usager a reçu la mauvaise dose d’insuline. Des contrôles glycémiques sont requis pour s’assurer que la glycémie demeure dans les limites normales.

• Des bandelettes d’appareil pour contrôles glycémiques sont expirées. Des contrôles de vérification sont requis pour valider les résultats obtenus.

• Lors de l’irrigation de la chambre implantable (Port-A-Cath®), l’infirmière utilise une seringue à tuberculine avec aiguille plutôt qu’une aiguille à pointe Huber.  Un appel à la clinique d’oncologie est nécessaire afin de les informer de la situation.

E1

Un accident est survenu et est à l’origine d’une conséquence temporaire chez la personne touchée, qui a eu besoin de premiers soins non spécialisés ou d’interventions visant à contrôler les conséquences de l’accident.

• Un visiteur fait une chute dans le stationnement de l’établissement. Un examen révèle des éraflures aux genoux. Nettoyage des plaies et pansement appliqué par l’infirmière.  On ne soupçonne aucune fracture.

• Hypotenseur administré au mauvais usager. Baisse de T.A. et étourdissements. Surveillance des signes vitaux selon les recommandations du médecin et limitation des déplacements de  l’usager pour réduire le risque de chute.

• Lors d’une intervention en physiothérapie, la défectuosité d’un équipement d’électrothérapie cause des brûlures superficielles.

• Obstruction respiratoire par un bol alimentaire. Une manoeuvre d’Heimlich permet de dégager rapidement les voies respiratoires.

E2

Un accident est survenu et est à l’origine d’une conséquence temporaire chez la personne touchée, qui a eu besoin de soins et de traitements spécialisés supplémentaires, sans pour autant avoir eu besoin d’une hospitalisation ou d’une prolongation d’hospitalisation.

• Un usager a fait une chute occasionnant une lacération profonde du cuir chevelu. Des points de suture sont nécessaires. Signes vitaux et neurologiques normaux.

• Un usager a reçu une dose de narcotique ne lui était pas destinée. Suite à la surveillance des paramètres, le médecin traitant décide d’administrer du Narcan. La condition de l’usager se rétablit par la suite.

• Un détecteur de mouvements de l’ascenseur défectueux a causé la chute d’une personne âgée atteinte de troubles d’équilibre. Contusions multiples et suivi requis en physiothérapie.

F

Un accident est survenu et est à l’origine d’une conséquence temporaire chez la personne touchée, qui a eu besoin de soins ou de traitements spécialisés supplémentaires ainsi que d’une hospitalisation ou d’une prolongation d’hospitalisation.

• Un usager s’est infligé une fracture en faisant une chute. Une chirurgie et un suivi en réadaptation ont été nécessaires.

• Un usager connu MPOC a reçu un médicament ne lui étant pas destiné, ce qui a causé une détresse respiratoire grave qui a nécessité une hospitalisation et des soins spécialisés.

• Cathéter au latex utilisé pour un usager avec spina-bifida ayant une allergie au latex documentée. Choc anaphylactique nécessitant des manoeuvres de réanimation et une hospitalisation.

G

Un accident est survenu et est à l’origine d’une conséquence permanente chez la personne touchée.

• Un usager (personne âgée) fait une chute et subit une fracture. Malgré la réduction de la fracture et des soins de réadaptation, elle ne peut plus se déplacer seule et devra utiliser un fauteuil roulant pour ses déplacements.

• Surdosage de vancomycine entraînant une surdité.

• Bracelet anti-fugue non fonctionnel. Usager porté disparu depuis 2 heures. Retrouvé en pyjama à l’extérieur alors qu’il fait moins 25 °C. Hypothermie et engelures aux pieds. Hospitalisation requise et amputation de 2 orteils.

H

Un accident est survenu et a nécessité des interventions pour maintenir la personne en vie.

• Chute d’une fenêtre non sécurisée. Hémorragie cérébrale avec lésion nécessitant une ventilation assistée en permanence.

• Lors d’une épreuve diagnostique en imagerie médicale, la solution de contraste i/v a été remplacée par erreur par une autre substance, ce qui a provoqué des dommages cérébraux irréversibles. Transfert aux soins intensifs, ventilation assistée.

I

Un accident est survenu et est à l’origine du décès de la personne touchée ou y a contribué.

• Chute d’un usager dans la cage d’escalier, traumatismes multiples occasionnant la mort.

• Surdose de narcotique (10 fois la dose) provoquant un arrêt cardio-respiratoire et décès.

• Ingestion de produit toxique provoquant un arrêt cardio-espiratoire. Manoeuvre de réanimation infructueuse. Mort.

Source: Guide de l’utilisation du rapport de déclaration d’incident ou d’accident – AH-223 (MSSSS) tel qu’utilisé en 2009-2010.

La grille de sévérité a été amendée au mois de septembre 2011 modifiant les incidents (maintenant A et le B), contrairement aux incidents (incluant les  A, B et C) .avant le mois de  septembre 2011.