La médication utilisée en fécondation in vitro
L’hormonothérapie qui précède le prélèvement d’ovules est plus complexe que celle administrée avant l’insémination intra-utérine dans le cadre du traitement de base. En FIV, l’hormonothérapie vise deux objectifs : stimuler les ovaires à produire plusieurs ovules matures et prévenir l’ovulation précoce avant le prélèvement d’ovules.
Divers médicaments et stratégies peuvent être utilisés pour stimuler les ovaires et contrôler l’ovulation. Le plan de traitement et le choix des médicaments sont établis en fonction des résultats des tests et des antécédents personnels des deux partenaires.
Différents types de médicaments tels que les contraceptifs oraux et les gonadotrophines (injections d'hormones) peuvent être utilisés lors d'un traitement de FIV. Ces médicaments peuvent entraîner des effets secondaires : fatigue, maux de tête, sensibilité des seins et changements d'humeur, cependant, les effets secondaires sont généralement bénins et de courte durée.
Une hormonothérapie complémentaire est utilisée après le prélèvement d’ovules afin de favoriser l’implantation de l’embryon et d’offrir un soutien à la grossesse souhaitée.
La surveillance
Les femmes qui sont sous hormonothérapie avant le prélèvement d’ovules font l’objet d’une surveillance étroite par des échographies vaginales et la mesure des taux sériques d’estradiol (analyse des taux hormonaux dans le sang). Une première échographie est réalisée avant la stimulation ovarienne; une deuxième est effectuée au bout de quelques jours de stimulation, puis tous les 1 à 2 jours jusqu'à la maturation folliculaire pour une moyenne de trois échographies par cycle de traitement.
Le dosage de gonadotrophines est ajusté en fonction des résultats des échographies et de l’analyse sanguine. L’interruption d’un cycle de traitement peut être envisagée en cas de réponse inadéquate à l’hormonothérapie, ou si l’échographie révèle une réponse exagérée aux médicaments et un risque élevé de syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO). Selon les résultats du patient, le médecin détermine le moment le plus opportun pour effectuer le prélèvement des ovules. Une dernière injection (HCG ou Ovidrel) est donnée 36 heures avant le prélèvement d'ovules.
Il n'est pas possible de voir les ovules à l'échographie pendant la phase de surveillance. Seulement après le prélèvement des ovules, pouvons-nous savoir le nombre d'ovules récupérés et s'ils sont matures. Seuls les ovules matures peuvent être fécondés par le sperme de l'homme.
Le prélèvement d'ovules
Le prélèvement d'ovules est une procédure utilisée pour aspirer les ovules dans les ovaires. La procédure prend habituellement de 20 à 30 minutes, mais la durée peut varier selon le nombre de follicules. Le jour de la procédure, les patientes subissant le prélèvement d'ovules et leurs partenaires doivent prévoir être à la clinique pendant quelques heures, car il y a une certaine préparation à faire avant, et une période de récupération/surveillance par la suite.
Il est très important que nos patientes soient à l'aise pendant la procédure et que leur traitement demeure une expérience positive. Nous veillons particulièrement à minimiser l’inconfort de l’intervention en administrant un anesthésique local directement dans le vagin ainsi qu’un sédatif puissant par intraveineuse et des analgésiques à intervalles réguliers afin de réduire tout inconfort au cours de la procédure.
La fécondation in vitro des ovules
Les ovules recueillis sont déposés dans des boîtes de Petri contenant un milieu de culture qui fournit les nutriments nécessaires à leur croissance et où on y mêle les spermatozoïdes du conjoint (environ 100 000 spermatozoïdes sont ajoutés pour chaque ovule). Les boîtes sont mises en incubateur pour la nuit en vue de la fécondation. Le lendemain matin, le personnel du laboratoire examinera chaque ovule sous le microscope pour voir si la fécondation a eu lieu.
Dans les cas où l’on craint que le nombre de spermatozoïdes soit trop faible pour parvenir à la fécondation, la fécondation in vitro (FIV) peut être pratiquée manuellement en laboratoire au moyen de l’injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI).
Le transfert d'embryons
Le transfert des embryons a lieu soit deux, trois ou cinq jours après le prélèvement d’ovules, selon le développement des embryons. Chaque jour, le personnel de laboratoire examine chaque embryon au microscope pour évaluer la façon dont ils se développent. La décision quant au moment où le transfert d’embryons sera effectué est prise sur une base individuelle en fonction du nombre et de la qualité des embryons.
La Clinique est tenue de se conformer aux lois du Québec en ce qui concerne le nombre d’embryons à transférer lors de chacune des tentatives. Dans la plupart des cas, il s’agit d’un seul embryon. Dans des circonstances particulières, par exemple pour une patiente plus âgée ou après de nombreuses tentatives infructueuses, le médecin peut décider de transférer plus d'un embryon, jusqu'à un maximum de deux. L'objectif est de maximiser les chances de grossesse sans trop augmenter le risque de grossesse multiple (une grossesse avec plus d'un bébé).
Le test de grossesse
Après le transfert d'embryons, les patientes doivent continuer à prendre certains médicaments jusqu'à ce que le test de grossesse (test sanguin) soit effectué 16 jours après le prélèvement d'ovules. Lorsque le test de grossesse est positif, on demande aux patientes de continuer à prendre leurs médicaments pendant douze semaines de grossesse (dix semaines après le transfert d'embryon).
Une échographie est généralement prévue deux semaines suivant un test de grossesse positif pour confirmer la grossesse en cours. L’échographie en début de grossesse est sans danger. Une fois que la grossesse est confirmée, les patientes sont dirigées vers leur obstétricien pour le suivi de la grossesse.
Les risques associés au traitement de FIV
Le traitement de FIV est généralement sécuritaire, mais il existe certains risques dont il faut tenir compte. Le prélèvement d’ovules ne comporte qu’un très faible risque de complications, mais il peut être associé à une infection pelvienne dans 1 cas sur 500 et à des saignements importants dans 1 cas sur 1 000.
Syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO)
Un risque rare (environ 1 %) associé à l’hormonothérapie est le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO). Il s’agit d’une complication qui survient lorsque les ovaires ont une réponse exagérée à la stimulation et un trop grand nombre d’ovules se développent. Le SHO survient plus souvent chez les femmes plus jeunes et celles qui présentent des ovaires polykystiques. Les symptômes vont de légers à graves et peuvent inclure nausées et/ou vomissements, ballonnement et malaises abdominaux, essoufflement, œdème (pieds enflés) et modifications sanguines. Le SHO peut durer quelques jours ou quelques semaines et se résorbe habituellement de lui-même. Il est néanmoins considéré comme sérieux et requiert une surveillance étroite et un traitement des symptômes. Certaines femmes souffrant du SHO doivent être hospitalisées et peuvent subir un drainage du liquide accumulé dans l’abdomen. Pendant l’hormonothérapie, on s’applique à limiter les risques de SHO et le cas échéant, le dosage de gonadotrophines (hormones) peut être diminué et le traitement peut même être annulé afin de prévenir le risque de SHO.
Grossesse multiple
Lorsque plus d’un embryon est transféré dans le cadre de la FIV, il y a un risque de grossesse multiple (plus d’un bébé à la fois). Les grossesses multiples représentent un risque pour la santé de la mère et des enfants à naître. Ceci s’applique à toutes les grossesses multiples, y compris celles de conception naturelle. Les risques pour la mère associés à une grossesse multiple sont un risque accru de diabète gestationnel (diabète pendant la grossesse), d’hypertension (haute pression) et d’hémorragie. Les complications pour le fœtus comprennent un risque accru de mort fœtale, de prématurité, de paralysie cérébrale et de faible poids à la naissance. Dans les cas de grossesse triple, nous conseillons fortement la réduction fœtale à un ou deux fœtus.
Grossesse ectopique
La FIV comporte aussi un risque de grossesse ectopique, qui signifie que l’embryon commence à se développer à l’extérieur de l’utérus. La grossesse ectopique est une grossesse où l’embryon se retrouve dans la trompe de Fallope, mais il peut parfois se trouver dans l’ovaire, le col de l’utérus ou ailleurs dans l’abdomen. Le risque de grossesse ectopique est légèrement plus élevé après la FIV (5 %) comparativement à la conception naturelle (1,6 %) parce que les femmes qui ont recours à la FIV présentent souvent une obstruction ou une lésion des trompes.
Enfin, le risque que des complications surviennent pendant la grossesse est légèrement plus élevé après la FIV comparativement à la conception naturelle, bien que les raisons n’en soient pas claires, et elles peuvent être dues à plusieurs facteurs, notamment l’âge de la mère, la cause de l’infertilité et le degré d’infertilité de la patiente. Vous devriez discuter de ces préoccupations avec le médecin.
Autres traitements in vitro
Le Centre de la reproduction du CUSM est un pionnier dans l’application du traitement de maturation in vitro (MIV). Le traitement de MIV ne requiert pas qu’une hormonothérapie soit administrée pour stimuler la production d’une grande quantité d’ovules matures en vue du prélèvement d’ovules. Des ovocytes immatures sont plutôt prélevés des ovaires et amenés à maturité en laboratoire pendant une période de 24 à 48 heures. Une fois que les ovules sont arrivés à maturité, la fécondation est effectuée et un ovule fécondé est transféré dans l’utérus comme dans le traitement traditionnel.
La MIV est une option de traitement pour les femmes qui veulent éviter les inconvénients, les coûts et les risques associés à la stimulation ovarienne. En général, les meilleures candidates à la MIV sont les femmes de moins de 38 ans dont l’échographie des ovaires révèle qu’ils renferment un nombre élevé de follicules et également celles qui courent un risque accru de développer un syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) ou qui ont déjà souffert de SHO.
Le traitement de MIV est très facile à exécuter et prend moins de temps comparativement au traitement de FIV traditionnel. Le traitement complet consiste en deux ou trois échographies suivies d’une injection d’hCG (gonadotrophine chorionique humaine) visant à amener les ovules à maturité et qui est administrée 38 heures avant le prélèvement des ovules.
Après le prélèvement des ovules, les ovules immatures (voir l’illustration ci-dessous) sont mis en culture dans un milieu de maturation pour une durée de 24 à 48 heures, après quoi les ovules matures (ce ne sont pas tous les ovules qui arriveront à maturité) seront fécondés au moyen de la technique ICSI. Le transfert est effectué de 2 à 5 jours après la fécondation.
Nous avons annoncé en 1999 la première naissance par MIV au Canada et nos taux de grossesse comptent aujourd’hui parmi les plus élevés au monde.
Médications
Comme c’est le cas pour le traitement de FIV traditionnel, des médicaments sont administrés après le prélèvement des ovules dans le but de faciliter l’implantation et d’offrir un support à la grossesse souhaitée. Ce support à la grossesse est particulièrement important dans le traitement de MIV parce que les follicules qui renferment les ovules (et assurent normalement le support à la grossesse) sont immatures dans le traitement de MIV. Les médicaments utilisés après le prélèvement des ovules en vue de la MIV comprennent :
Estrogène
L’œstrogène contribue au développement et au support de l’endomètre (muqueuse qui tapisse l’utérus). L’œstrogène est employé par voie orale tous les jours pendant le premier trimestre de la grossesse. Ses effets secondaires sont rares, mais peuvent comprendre une sensibilité des seins, des changements d’humeur et de la fatigue.
Progestérone
La progestérone joue un rôle important dans le support de l’endomètre pendant la grossesse. La progestérone est administrée quotidiennement par injection intramusculaire ou sous forme de suppositoire vaginal pendant le premier trimestre de la grossesse. Les effets secondaires sont rares, mais peuvent comprendre des changements d’humeur et de l’inflammation au point d’injection.
Medrol
Le Medrol est un stéroïde qui peut préparer l’endomètre à l’implantation. Le Medrol est employé par voie orale et commence avant le transfert d’embryon. Il se prend pendant une courte période et n’est pas associé à des effets secondaires.
Doxycycline
La doxycycline est un antibiotique dont l’utilisation commence avant le transfert d’embryon dans le but de créer un environnement propice à l’implantation. Elle se prend par voie orale.
Le transfert des embryons
Le transfert des embryons a lieu soit deux, trois ou cinq jours après le prélèvement d’ovules, dépendant du développement des embryons. Chaque jour, le personnel du laboratoire examine chaque embryon au microscope pour évaluer la façon dont ils se développent. La décision quant au moment où le transfert d’embryons sera effectué est prise sur une base individuelle en fonction du nombre et de la qualité des embryons.
La Clinique est tenue de se conformer aux lois du Québec en ce qui concerne le nombre d’embryons à transférer lors de chacune des tentatives. Dans la plupart des cas, il s’agit d’un seul embryon. Dans des circonstances particulières, par exemple pour une patiente plus âgée ou après de nombreuses tentatives infructueuses, le médecin peut décider de transférer plus d'un embryon, jusqu'à un maximum de trois. L'objectif est de maximiser les chances de grossesse sans trop augmenter le risque de grossesse multiple (une grossesse avec plus d'un bébé).
Les patientes doivent continuer à prendre leur médication jusqu’au test de grossesse.
Test de grossesse
Après le transfert d'embryons, les patientes doivent continuer à prendre certains médicaments jusqu'à ce que le test de grossesse (test sanguin) soit effectué 16 jours après le prélèvement d'ovules. Lorsque le test de grossesse est positif, on demande aux patientes de continuer à prendre leurs médicaments pendant douze semaines de grossesse (dix semaines après le transfert d'embryon).
Une échographie est généralement prévue deux semaines suivant un test de grossesse positif pour confirmer la grossesse en cours. L’échographie en début de grossesse est sans danger. Une fois que la grossesse est confirmée, les patientes sont dirigées vers leur obstétricien pour le suivi de la grossesse.
Dans les cas où l’on craint que le nombre ou la qualité de spermatozoïdes soit trop faible pour parvenir à la fécondation, la fécondation in vitro (FIV) peut être pratiquée manuellement en laboratoire au moyen de l’injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI). Dans cette technique, des instruments de micromanipulation hautement sophistiqués sont utilisés pour injecter un unique spermatozoïde sélectionné dans chaque ovule dans le but de le féconder. L’ICSI est pratiquée couramment dans le cas de patients dont la numération des spermatozoïdes est extrêmement faible, dont la mobilité des spermatozoïdes est très faible, qui ont subi une vasectomie, ou pour qui la FIV traditionnelle a échoué en raison du faible taux ou de l’absence de fécondation. L’ICSI est aussi utilisée dans le cadre du traitement de MIV ou d’ovules congelés.
Certaines analyses de la technique ICSI indiquent qu’il existe un risque plus élevé d’anomalies des chromosomes sexuels chez les enfants nés à la suite d’une ICSI. Toutefois, cette situation est probablement due à des anomalies des spermatozoïdes sous-jacentes plutôt qu’à l’intervention elle-même – les hommes présentant un degré élevé de spermatozoïdes anormaux sont fort probablement atteints d’une anomalie génétique qui cause ce problème et qui peut être transmise à leurs enfants. Ces anomalies génétiques peuvent être décelées au moyen d’une technique connue sous le nom de Diagnostic préimplantatoire (DPI), qui permet de détecter certaines anomalies génétiques dans les embryons avant qu’ils ne soient transférés dans l’utérus.